Mazoutcentrale Beullens

Bestelformulier voor particulieren

Gelieve het bestelformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

De velden met een * zijn verplicht in te vullen velden.

Gelieve hierbij mijn bestelling te willen noteren voor:
 
Hoeveelheid

*
Brandstof

*


Contactgegevens:
 
Naam

*

Voornaam

*

TEL of GSM

*
E-mail

*


Facturatieadres:
 

Straat+nr

*

Postcode

*

Gemeente

*


Leveringsadres: (indien verschillend van facturatieadres)
 

Straat+nr

Postcode

Gemeente


Beschikt de tank over een groene dop en Alarmsysteem/overvulbeveiliging?

Ja         Nee


Ligt uw tank ondergronds of bovengronds?

Ondergronds  

Bovengronds


Wenst U toevoeging van antistolmiddel?

Ja         Nee


Ligging van de put (kleine beschrijving):
 


Eventuele opmerkingen: